MODULO DI INFORMAZIONE E CONSENSO

AMBULATORIO MEDICO-CHIRURGICO

Autorizzazione N°3866/89 del Comune di Roma
Direttore Sanitario   dott. Giorgio Fippi
Medico Chirurgo
Viale della Marina 9 Ostia – Roma 00122

Telefono 065 6324 836   -   festivi 348 3339 648

Io sottoscritto\ a Nato a il Residente a

Dichiaro di far uso dei seguenti farmaci: 
Di essere allergico a : 
Di essermi sottoposto precedentemente ai seguenti trattamenti chirurgici e/o estetici:

Di essere portatore di danno estetico al:
Causatomi da un precedente intervento effettuato:

Dichiaro di aver letto la seguente Informazione scritta sulle cose da fare e non fare, sui rischi e le complicanze dei più diffusi interventi e delle sostanze usate sia in caso di precedenti interventi sia in caso di interventi presso altri ambulatori, durante la cura in oggetto, oltre alle delucidazioni datemi verbalmente dal dottor Fippi.

TIPOLOGIE DI INTERVENTO, EFFETTI AVVERSI E NORME COMPORTAMENTALI
A - Asportazione di neoformazioni, Macchie cutanee, Pigmentazioni, Cicatrici: - La zona trattata deve essere lavata con acqua e sapone di Marsiglia solido, deve essere disinfettata giornalmente solo con disinfettanti al benzalconio (Citrosil verde) - Non deve essere mai coperta con cerotti, per la possibilità di macerazioni, sensibilizzazioni, infezioni.- Non devono esservi applicati medicamenti o cosmetici, assolutamente proibite le creme.- La crosta non deve essere asportata per alcun motivo; Cadrà da sola dopo 7-20 gg altrimenti si rischiano avvallamenti ed irregolarità della cute. - Appena caduta la crosta, la zona dovrà essere protetta dalle radiazioni ultraviolette (Sole, Monitor del computer, Lampade al Neon e Fluorescenti, rivelatori di banconote false, catalizzatori ecc.) con fondotinta fluido sterile per evitare la formazione di discromie. Una colorazione rosa potrà, in soggetti predisposti, durare a lungo. In alcuni casi possono esitare depigmentazioni, macchie o avvallamenti.
B - Correzione di rughe, labbra, cicatrici, depressioni cutanee, ipovolumetrie del viso e corpo - Possono svilupparsi: cicatrici retraenti, cheloidi, macchie cutanee, reazioni allergiche dovute al disinfettante utilizzato, reazioni tipo shock anafilattico, arrossamenti, lipotimie da emotività, autosuggestione o da ipertono vagale, erisipele da superinfezione batterica o virale.
C – Trattamento non cruento di teleangiectasie e angiomi: possono esitare avvallamenti e discromie, i vasi possono, in alcuni casi, ripresentarsi nello stesso punto in cui si trovavano. 
D - Correzione di inestetismi causati da precedenti interventi: si respingono responsabilità di qualsiasi genere, non potendo determinare il tipo di materiale utilizzato dal Collega, le quantità usate e la tecnica d’intervento.
E – Durante tutto il ciclo di cura con il dottor Fippi non devono essere fatti trattamenti di alcun genere, assunti farmaci se non espressamente prescritti dallo stesso non si deve ricorrere all’utilizzo di fillers (materiali usati a scopo riempitivo): Qualsiasi filler non riassorbibile, non correggerà mai in modo definitivo l’inestetismo per il quale viene utilizzato perché dopo un certo numero di mesi o di anni, tenderà a spostarsi. Materiali quali Idrogel, silicone, acido ialuronico, collagene, ribonucleotidi, anestetici, possono dare reazioni avverse ed in alcuni casi granulomi da corpo estraneo, gravi reazioni di rigetto, cicatrici retraenti, ed altri fenomeni indesiderati altamente deturpanti. 

F - Cura in Chirurgia non Ablativa o Invasiva dell’acne e dei danni cicatriziali senza uso di farmaci o iniezioni di medicamenti o sostanze: possono esitare discromie importanti e retrazioni cutanee e avvallamenti dovuti al tipo di pelle e all’osservanza o meno delle prescrizioni del Medico.
Durante ogni intervento verranno effettuate foto, filmati, e registrazioni audio.
I Pazienti sono invitati a controllare ogni fase della cura mediante specchio o monitor.

Dichiarazione di consenso
Dichiaro di aver ottenuto durante la visita e il colloquio con il dottor Giorgio Fippi, idonea informazione in modo chiaro e comprensibile sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico - terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate.
Avendo compreso le informazioni qui contenute, spiegatemi verbalmente e per iscritto dal dottor Giorgio Fippi, acconsento a sottopormi alla procedura proposta ed al pagamento della parcella nei tempi e per gli importi concordati.
Firma leggibile del paziente ______________________________
Firma dell’esercente la patria potestà sul minore ______________________________
Firma del tutore legale ______________________________


Concedo l’autorizzazione alla pubblicazione e all’utilizzo delle immagini della mia persona effettuate presso l’ambulatorio del dott. Giorgio Fippi il quale si impegna a non farne uso alcuno che possa risultare lesivo alla dignità e alla reputazione del Soggetto. Per il diritto d’utilizzo delle immagini non sarà chiesto alcun compenso, rendendosi tali concessioni effettuate a titolo completamente gratuito. Il diritto d’utilizzo delle immagini s’intende concesso senza limiti di tempo.


Firma _____________________________

 

AMBULATORIO MEDICO-CHIRURGICO

Autorizzazione N°3866/89 del Comune di Roma
Direttore Sanitario   dott. Giorgio Fippi
Medico Chirurgo
Viale della Marina 9 Ostia – Roma 00122

Telefono 065 6324 836   -   festivi 348 3339 648

MODULO DI INFORMAZIONE E CONSENSO

Io sottoscritto \ a                                                        Nato a                        il                        Residente a
Dichiaro di far uso dei seguenti farmaci:

                                                         
di essere allergico a : 

di essermi sottoposto precedentemente ai seguenti trattamenti chirurgici e/o estetici:

Dichiaro di aver ottenuto durante la visita ed il colloquio con il dottor Giorgio Fippi, idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico - terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate.

Concedo l’autorizzazione alla pubblicazione e all’utilizzo delle immagini della mia persona effettuate presso l’ambulatorio del dott. Giorgio Fippi il quale si impegna a non farne uso alcuno che possa risultare lesivo alla dignità e alla reputazione del Soggetto. Per il diritto di utilizzo delle immagini non verrà chiesto alcun compenso, rendendosi tali concessioni effettuate a titolo completamente gratuito. Il diritto di utilizzo delle immagini si intende concesso senza limiti di tempo.

Dichiaro di aver letto la seguente Informazione scritta sulle cose da fare e non fare, sui rischi e le complicanze dei più diffusi interventi e delle sostanze usate sia in caso di precedenti interventi che in caso di utilizzo durante la cura in oggetto.

 

1)        Asportazione di neoformazioni, Macchie cutanee, Pigmentazioni, Cicatrici: - La zona trattata può essere lavata con acqua e sapone neutro (Marsiglia), deve essere disinfettata giornalmente con benzalconio (Citrosil verde )- Non deve essere coperta con cerotti, per la possibilità di macerazioni, sensibilizzazioni, infezioni.- Non devono esservi applicati medicamenti o cosmetici.- La crosta non deve assolutamente essere asportata; Cadrà da sola dopo 7-20 gg altrimenti si rischiano avvallamenti ed irregolarità della cute. - Appena caduta la crosta, la zona andrà protetta dalle radiazioni ultraviolette (Sole, Monitor del computer, Lampade al Neon e Fluorescenti, rivelatori di banconote false) per la formazione di discromie. Una colorazione rosa potrà, in soggetti predisposti, durare a lungo. Possono esitare discromie importanti, retrazioni cutane, parestesie, avvallamenti, cheloidi e limitazioni funzionali. Se la parte non viene lavata, asciugata e medicata in modo appropriato si possono avere infezioni anche gravi.

2)                 Correzione di rughe, labbra, cicatrici, depressioni cutanee, ipovolumetrie del viso e corpo: Possono svilupparsi: cicatrici retraenti, cheloidi, macchie cutanee, reazioni allergiche dovute alla sostanza iniettata o al disinfettante utilizzato, reazioni tipo shock anafilattico, reazioni da rigetto, lipotimie da  emotività autosuggestione o da ipertono vagale. Una colorazione rosa, dopo la caduta della crosta, nel caso di parti trattate con ferita della cute,  potrà, in soggetti predisposti, durare a lungo. Possono esitare discromie importanti, retrazioni cutane, parestesie, avvallamenti, cheloidi e limitazioni funzionali. Se la parte non viene lavata, asciugata e medicata in modo appropriato si possono avere infezioni anche gravi.

3)       Asportazione di teleangiectasie e angiomi: possono esitare avvallamenti e pigmentazioni, i vasi possono, in alcuni casi, ripresentarsi nello stesso punto in cui si trovavano.

4)        Cura chirurgica dell’acne e dei danni cicatriziali: possono esitare discromie importanti e retrazioni cutanee ed avvallamenti.

5)        Correzione di inestetismi causati da pregressi interventi: Si respingono responsabilità di qualsiasi genere, non potendo determinare il tipo di materiale utilizzato, le quantità usate e la tecnica d’intervento. Si ricorda che l’utilizzo di fillers (materiali usati a scopo riempitivo) specialmente se non riassorbibili, non correggeranno l’inestetismo in quanto, dopo un certo numero di mesi o di anni, tenderanno a spostarsi. Inoltre, materiali quali Idrogel, silicone, acido ialuronico, collagene, ribonucleotidi, anestetici, possono dare reazioni avverse ed in alcuni casi granulomi da corpo estraneo, gravi reazioni di rigetto, cicatrici retraenti, ed altri fenomeni indesiderati altamente deturpanti.
Dichiarazione di consenso
Avendo compreso le informazioni qui contenute, spiegatemi verbalmente e per iscritto dal dottor Giorgio Fippi, acconsento a sottopormi alla procedura proposta ed al pagamento della parcella nei tempi e per gli importi concordati.

Data                   Firma leggibile del paziente      

 

AMBULATORIO MEDICO-CHIRURGICO Autorizzazione N°3866/89 del Comune di Roma
                                            Direttore Sanitario   dott. Giorgio Fippi
                                                     Medico Chirurgo

 

Viale della Marina 9 Ostia – Roma ? Telefono +39-0656324836 – cellulare 3483339648

 

    Vi
  Il \ il\La signor \ a



               È venuto \ a presso il mio ambulatorio, in data odierna




               ¨Al mattino                    ¨Nel pomeriggio                            ¨Alle ore   

  
               Si rilascia per gli usi consentiti dalla legge     

 

               
  
           Lido di Roma  li     . .   /   . .    /  . . . .                       

 

               

 

 

AUTOCERTIFICAZIONE ANTIMAFIA - PERSONE FISICHE
(DPR. 28 dicembre 2000, n. 445, art. 47;DPR. 3 giugno 1998, n. 252, art.5)
NON SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE - ESENTE DA BOLLO (DPR 28 dicembre 2000, n.445, art.37, c.1)

Il sottoscritto Pinco Pallino, nato a città il dara e residente al indirizzo cap
a conoscenza del disposto dell'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, che testualmente recita:
Art. 76 - Norme penali.
1.    Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è pu¬nito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.
2.    L'esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso.
3.    Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artico/i 46 (certificazione) e 47 (notorietà)j e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell'articolo 4, comma 2,(impedimento temporaneo) sono considerate come fatte a pubblico ufficiale.
4.    Se i reati indicati nei commi 1,2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l'autorizzazione all'esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l'interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte.
ferma restando, a norma del disposto dell'art. 75, dello stesso D.P.R. n. 445/2000, nel caso di dichiarazione non veritiera, la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti e sotto la propria personale responsabilità,
DICHIARA
-    che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'arti¬colo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575, come sostituito, da ultimo, dall'art. 3 della legge 19 marzo 1990. n. 55 e successive modificazioni ed integrazioni.
Allega fotocopia del documento di riconoscimento (firmato)………………………………………………………………...

Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

………………, li ……………..

 

IL DICHIARANTE

Pinco Pallino

Ai sensi dell'art 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all'ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.
D.P.R. 3 Giugno 1998, n. 252.
Art. 5 - Autocertificazione.
1. Fuori dai casi previsti dall’art. 10, i contratti e subcontratti relativi a lavori o forniture dichiarati urgenti ed i provvedimenti di rinnovo conse¬guenti a provvedimenti già disposti, sono Stipulati, autorizzati o adottati previa acquisizione di apposita dichiarazione con la quale l’interessato attesti che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575. La sottoscrizione della dichiarazione deve essere autenticata con le modalità dell’articolo 20 della legge 4 gennaio 1968, n. 15.
2. La predetta dichiarazione è resa dall'interessato anche quando gli atti e i provvedimenti della pubblica amministrazione riguardano:
a) attività private, sottoposte a regime autorizzatorio, che possono es¬sere intraprese su denuncia di inizio da parte del privato alla pubblica amministrazione competente;
b) attività private sottoposte alla disciplina del silenzio-assenso, indi¬cate nella tabella C annessa al regolamento approvato con decreto de! Presidente della Repubblica 26 aprile 1992, n. 300, e successive modifi¬cazioni e integrazioni.

AUTOCERTIFICAZIONE
(DPR. 28 dicembre 2000, n. 445, art. 47)
NON SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE - ESENTE DA BOLLO (DPR 28 dicembre 2000, n.445, art.37,.1)


Il sottoscritto Pinco Pallino, nato a città il dara e residente al indirizzo cap

a conoscenza del disposto dell'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, che testualmente recita:
Art. 76 - Norme penali.
1.    Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è pu¬nito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.
2.    L'esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso.
3.    Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artico/i 46 (certificazione) e 47 (notorietà)j e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell'articolo 4, comma 2,(impedimento temporaneo) sono considerate come fatte a pubblico ufficiale.
4.    Se i reati indicati nei commi 1,2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l'autorizzazione all'esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l'interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte.
ferma restando, a norma del disposto dell'art. 75, dello stesso D.P.R. n. 445/2000, nel caso di dichiarazione non veritiera, la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti e sotto la propria personale responsabilità, in qualità di TITOLARE dell’Ambulatorio medico sito in

DICHIARA

Che la struttura, in ottemperanza alle norme in materia di igiene e sicurezza, risponde ai requisiti minimi stabiliti con il provvedimento di cui all’art. 5 , comma 1 , lettera a) della l.r. 4 / 2003.

Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Roma, li 11/04/2008
IL DICHIARANTE




Ai sensi dell'art 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all'ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

D.P.R. 3 Giugno 1998, n. 252.
Art. 5 - Autocertificazione.
1. Fuori dai casi previsti dall’art. 10, i contratti e subcontratti relativi a lavori o forniture dichiarati urgenti ed i provvedimenti di rinnovo conse¬guenti a provvedimenti già disposti, sono Stipulati, autorizzati o adottati previa acquisizione di apposita dichiarazione con la quale l’interessato attesti che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575. La sottoscrizione della dichiarazione deve essere autenticata con le modalità dell’articolo 20 della legge 4 gennaio 1968, n. 15.
2. La predetta dichiarazione è resa dall'interessato anche quando gli atti e i provvedimenti della pubblica amministrazione riguardano:
a) attività private, sottoposte a regime autorizzatorio, che possono es¬sere intraprese su denuncia di inizio da parte del privato alla pubblica amministrazione competente;

b) attività private sottoposte alla disciplina del silenzio-assenso, indi¬cate nella tabella C annessa al regolamento approvato con decreto de! Presidente della Repubblica 26 aprile 1992, n. 300, e successive modifi¬cazioni e integrazioni.